خون ریزی های پس از زایمان

خون ریزی پس از زایمان به معنای خون ریزی بیش از حد پس از انجام عمل زایمان ( بیش از 500 میلی لیتر در زایمان طبیعی )  است . این خون ریزی می تواند، قبل، در حین  یا بعد از بیرون آمدن جفت اتفاق بیفتد.

خون ریزی پس از زایمان به دو دسته تقسیم می شود :

A. زودرس ( ظرف 24 ساعت اول پس از زایمان)
B. دیرس ( در زمانی بین 24 ساعت تا  6 هفته پس از زایمان )

میزان بروز:

بروز خون ریزی  زیاد  پس از  زایمان طبیعی 8 - 0.05 است . خون ریزی زیاد پس از زایمان شایعترین  علت خون ریزی های شدید در دوران حاملگی است و بیشترین ترانس فیوژن های خون در این دوران به دلیل جبران  این خون ریزی پس از زایمان انجام می شود.

میزان مورتالیتی و موربیدتی :

با آنکه هر زنی ممکن است دچار خون ریزی شدید پس از زایمان شود، اما زنانی که قبلاً دچار کم خونی یا  بیماری زمینه ای دیگری هستند، بیشتر دچار عوارض می گردند و حتی میزان بروز عفونتهای زایمانی نیز در آنان بیشتر می شود.

علل مسبب خونریزی پس از زایمان عبارتند از :

الف . آتونی رحم
ب . بریدگی ها و زخم های مامایی
ج . بافت جفتی باقی مانده
د . اختلالات انعقادی

الف ) آتونی رحم

خون ریزی پس از زایمان بصورت فیزیولوژیک بواسطه اقباض فیبرهای میومتر رحم که احاطه کننده عروق خونی ناحیه جفتی هستند، کنترل می شود. آتونی رحم وقتی اتفاق می افتد که این میومتر قادر به انقباض نباشند.

نکته !! آتونی شایعترین علت خون ریزی پس از زایمان است.(50 % موارد)

عوامل  مستعد کننده فرد به آتونی رحم عبارتند از :

• دستکاری بیش از حد رحم 
• بیهوشی عمومی (بویژه توسط عوامل هالوژنه )
• اتساع بیش از حد رحم ( دوقلویی یا پلی هیدرآمنیوس)
• زایمان طولانی
• زایمان های متعدد
• لیومیوم رحمی (تومور خوش خیمی است که از سلولهای عضلانی صاف منشا می‌گیرد)
• زایمان جراحی به همراه دستکاری های داخل رحمی
• القاء زایمان با اکسی توسین
• خون ریزی قبلی در تریمسترسوم حاملگی (در بسیاری تعاریف پزشکی و قانونی بارداری به سه قسمت (تریمستر) تقسیم می‌شود.)
• عفونت رحم
• نشت خون به داخل میومتر
• اختلال عملکرد داخلی میومتر

ب ) بریدگی ها و پارگی های مامایی

• خونرریزی بیش از حد یک  اپی زیوتومی (اپی زیوتومی یک برش جراحی در عضلانی بین واژن و مقعد است و قبل از انجام برش بی حسی موضعی داده می شود.)،  پارگی ها یا هر دو مسئول حدود 20% موارد خون ریزی پس از زایمان هستند.

 

 پارگی ها معمولاً به دلایل زیر رخ می دهند :

• زایمان تسریع شده یا کنترل نشده
• زایمان جراحی یک نوزاد درشت
• اپی زیوتومی ها در موارد ذیل منجر به خون ریزی شدید و بیش از حد می شوند:
• اگر در بر گیرنده شریان ها یا اتساعات وریدی باشند .
• اگر بزرگ باشند.
• اگر بین انجام اپی زیوتومی و زایمان فاصله بیفتد.
• اگر بین زایمان و ترمیم اپی زیوتومی وقفه بیفتد.

هشدار !!  پارگی اسکار عمل جراحی سزارین پس از زایما طبیعی می تواند یک علل بسیار مهم خون ریزی  پس از زایمان باشد.

ج ) بافت جفتی باقیمانده

بافت و غشاهای  جفتی باقیمانده مسئول حدود 10 - 5% خون ریزیهای پس از زایمان  هستند . احتباس بافت  جفتی در حفره رحمی در این موارد رخ می هد.
• پلاسنتاآکرتا (اصطلاح پرسنتا اکرتا، برای توصیف هرگونه لانه گزینی جفت که در آن چسبندگی محکم غیر طبیعی به دیواره رحم وجود دارد، به کار می رود)
• برداشت جفت با دست 
• سوء مدیریت و اداره نادرست مرحله سوم لیبر

تشخیص :

بواسطه اولتراسونوگرافی و با مشاهده یک توده رحمی اکوژن صورت می گیرد و به بهترین وجهی در خون ریزی رخ داده در عرض چند ساعت پس از زایمان، یا در خون ریزی دیرس انجام می شود.
شواهدی وجود دارد که نشان می دهد سونوهیستروگرافی نیز می تواند به تشخیص بافت تروفوبلاستیک باقیمانده کمک کند.

هشدار !! اگر حفره آندومتر به نظر خالی برسد، باید شدیداً از انجام دیلاتاسیون و کورتاژ غیر ضروری اجتناب کرد.

اختلالات انعقادی

اختلالات انعقادی در بارداری از انواع اکتسابی هستند که در همراهی با بسیاری از اختلالات مامایی از جمله موارد ذیل دیده می شوند.
1. جفت کنده شده
2. وجود ترومبوپلاستین بیش از حد ناشی از وجود یک  جنین مرده باقی مانده
3. آمبولی مایع آمنیوتیک
4. پره اکلامپسی شدید
5. اکلامپسی
6. سپسیس

درمان :

الف - اقدامات قبل از زایمان  شامل موارد زیر هستند :

• تعیین گروه خون و کراس مچ بخصوص در افراد پرخطر
• رزرو خون توسط با نک خون
• قراردهی یک کاتتر وریدی بزرگ
• انجام ترانس فیوژن خون کراس مچ شده  در افراد دچار کم خونی

ب- حین زایمان :

بلافاصله پس از گرفتن نوزاد باید رحم را به صورت دورانی و از پشت به جلو ماساژ داد تا وقتی که میومتر سفت شده و به خوبی انقباض پیدا کند .

 

ج – پس از زایمان :

چندین اقدام به شرح زیر پس از زایمان جهت کنترل  خون ریزی به کار می رود :

• جداکردن جفت با دست
• ترمیم پارگی ها
• اکسپلور دستی رحم
• کمپرس و ماساژ دودستی
• کورتاژ پک کردن رحم
• مدیریت جرای از جمله  انسداد فشاری  آئورت، لیگاتور کردن شریان رحمی و شریان ایلیاک داخلی و نهایتا،هیسترکتومی ( برداشتن رحم )

 

بخش سونوگرافی مرکز تصویربرداری پزشکی مهرگان با مجهزترین و بروزترین دستگاه های سونوگرافی و پزشکان حاذق رادیولوژیست در بررسی این مشکلات شما را یاری می کند.